KARTA ZGŁOSZENIA
do NAGRODY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO IM. WŁADYSŁAWA ORKANA
za propagowanie idei regionalizmu oraz wybitne osiągnięcia w dziedzinie działalności artystycznej i kulturalnej lokalnych wspólnot Małopolski.
I Dane osobowe kandydatów tworzących grupę/ nazwa instytucji lub organizacji zgłoszonych do nagrody

1.	Imiona i nazwiska kandydatów (podmiotów zgłoszonych do nagrody): osób tworzących grupę lub nazwa instytucji/organizacji
......................................................................................................................................................................................................
2.	 Adres, nr telefonu, email podmiotów zgłoszonych do nagrody
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
gmina................................................................................
powiat.............................................................................................
II Dane podmiotu zgłaszającego do nagrody

3. imię i nazwisko lun nazwa podmiotu zgłaszającego kandydaturę
...................................................................................................................................................................
4. Adres, nr telefonu, email podmiotu zgłaszającego kandydaturę
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III Informacje o dokonaniach kandydatów (podmiotów zgłoszonych do nagrody), za które ma być przyznana nagroda w dziedzinie określonej w § 1 regulaminu przyznawania nagrody:

IV Załączniki (zgodnie z § 4 ust. 3 i 4 regulaminu przyznawania nagrody):

      Data                                                                      Podpis i pieczęć podmiotu zgłaszającego

............................                                                      ....................................................................

Oświadczenie podmiotu zgłaszającego
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia konkursowego do Nagrody Województwa Małopolskiego im. Władysława Orkana dla potrzeb niezbędnych do realizacji konkursu o Nagrodę im. Władysława Orkana zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).

  Data                    					Podpis i pieczęć podmiotu zgłaszającego
.............................   					...............................................................   

                       

Oświadczenie podmiotu zgłoszonego (osób tworzących grupę) o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia konkursowego do Nagrody Województwa Małopolskiego im. Władysława Orkana dla potrzeb niezbędnych do realizacji konkursu o Nagrodę im. Władysława Orkana zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926

Data                    					Podpis osób tworzących grupę
.............................   				...............................................................