Załącznik nr 3
do Uchwały Nr 584/17 Zarządu Województwa Małopolskiego z dn. 13 kwietnia 2017 roku.

Lp.	IMIĘ NAZWISKO	POWIAT/MIASTO NA PRAWACH POWIATU	KOD POCZTOWY MIEJSCA ZAMIESZKANIA	Podpis*	Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych**	
			
1.	
				
2.	
				
3.	
				
4.	
				
5.	
				
6.	
				
7.	
				
8.	
				
9.	
				
10.	
				
11.	

Załącznik nr 3
do Uchwały Nr                   Zarządu Województwa Małopolskiego z dn.                      2017 roku.

Lp.	IMIĘ NAZWISKO	POWIAT/MIASTO NA PRAWACH POWIATU	KOD POCZTOWY MIEJSCA ZAMIESZKANIA	Podpis*	Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych**	
			
12.	
				
13.	
				
14.	
				
15.	
				
16.	
				
17.	
				
18.	
				
19.	
				
20.	
				
21.	
				
22.	
				
Lp.	IMIĘ NAZWISKO	POWIAT/MIASTO NA PRAWACH POWIATU	KOD POCZTOWY MIEJSCA ZAMIESZKANIA	Podpis*	Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych**	
			
23.	
				
24.	
				
25.	
				
26.	
				
27.	
				
28.	
				
29.	
				
30.	
				
31.	
				
32.	
				
33.	

Lp.	IMIĘ NAZWISKO	POWIAT/MIASTO NA PRAWACH POWIATU	KOD POCZTOWY MIEJSCA ZAMIESZKANIA	Podpis*	Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych**	
			
34.	
				
35.	
				
36.	
				
37.	
				
38.	
				
39.	
				
40.	
				
41.	
				
42.	
				
43.	
				
44.	

Lp.	IMIĘ NAZWISKO	POWIAT/MIASTO NA PRAWACH POWIATU	KOD POCZTOWY MIEJSCA ZAMIESZKANIA	Podpis*	Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych**	
			
45.	
				
46.	
				
47.	
				
48.	
				
49.	
				
50.	
				
51.	
				
52.	
				
53.	
				
54.	
				
55.	

Lp.	IMIĘ NAZWISKO	POWIAT/MIASTO NA PRAWACH POWIATU	KOD POCZTOWY MIEJSCA ZAMIESZKANIA	Podpis*	Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych**	
			
56.	
				
57.	
				
58.	
				
59.	
				
60.	
				
61.	
				
62.	
				
63.	
				
64.	
				
65.	
				
66.