Załącznik nr 1
do Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
o przyznanie Nagrody 
Samorządu Województwa Małopolskiego
 dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych 
„Amicus Hominum” 
Edycja XI, rok 2016

Kategoria, do której zgłaszany jest kandydat
(należy wybrać jedną kategorię):	•	POLITYKA SPOŁECZNA I PRORODZINNA
•	PROMOCJA I OCHRONA ZDROWIA
•	POMOC NIEPEŁNOSPRAWNYM
•	SPORT I EDUKACJA
•	DZIAŁALNOŚĆ FILANTROPIJNA

I.	Informacje dotyczące osoby zgłaszanej.	
1. Dane osoby zgłaszanej:	
Imię i nazwisko:	

Adres: 
(do korespondencji)	

	
Telefon:	

e-mail:*

	
Rok urodzenia:		

*pole nieobowiązkowe 
2. Charakterystyka działalności kandydata:	
A. Aktywność prospołeczna 
(społeczne znaczenie 
w realizowanych działaniach, dokonania kandydata 
w kategorii, 
do której jest zgłaszany, 
wskazać teren działalności)
	..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
B.	Okres zaangażowania osoby 
w działalność (należy wskazać 
lata prowadzonej działalności):
	........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................	
C.	Zasięg działań:
(liczbę osób objętych działaniem)
	...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
D.	Dokumentacja dodatkowa:
dotychczasowe nagrody, wyróżnienia, dyplomy, członkostwa i pełnione funkcje (proszę wymienić), 
rekomendacje, podziękowania, artykuły prasowe, zdjęcia, filmy itd. (proszę załączyć).
	...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
3. Uzasadnienie zgłoszenia kandydata:	
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
II. Dane podmiotu / osoby zgłaszającej.	
Imię i nazwisko:		
Adres: 
(do korespondencji)	

Telefon:	

e-mail:*	

Nazwa instytucji,
adres oraz strona www.:**

* Pole nieobowiązkowe.

**Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba zgłasza kandydata do Nagrody z ramienia organizacji, jednostki samorządu terytorialnego lub innego podmiotu.

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym przez Marszałka Województwa Małopolskiego z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, wyłącznie w celu realizacji Konkursu „Amicus Hominum”, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu.

_______________________________		______________________________
data, miejscowość	podpis osoby zgłaszającej/ pieczątka instytucji

Uwagi: 

a)	Wypełniony Formularz zgłoszeniowy o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” edycja XI, rok 2016 należy złożyć osobiście lub przesłać na adres  na adres: 
Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego 
Kancelaria Zarządu
ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków
z dopiskiem: Nagroda „Amicus Hominum”
w terminie do 30 września 2016 r. (decyduje data wpływu do Urzędu)

Dodatkowo kopię Formularza zgłoszeniowego prosimy złożyć wraz z dokumentacją konkursową na płycie CD (wersja edytowalna) lub wysłać e-mailem na adres ngo@umwm.pl.

b)	Warunkiem zgłoszenia do Konkursu jest wyrażenie przez kandydata do Nagrody pisemnej zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Regulaminem przyznawania Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”. 
Wzór oświadczania stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu.