Załącznik 
do ogłoszenia o naborze kandydatów 
na członków Komisji Konkursowych opiniujących 
oferty w otwartych konkursach w 2017 roku 

Formularz zgłoszeniowy 
kandydata na członka komisji konkursowych

A. Wypełnia kandydat 	

1. Imię i nazwisko kandydata

2. Adres i dane kontaktowe kandydata
Adres do korespondencji		
Adres mailowy		
Nr telefonu		
Nr telefonu komórkowego		

3. Obszary oceny ofert w komisjach konkursowych przez kandydata
Nr obszaru	Nazwa i zakres obszaru	
Obszar podstawowy*	
Obszar dodatkowy*	
I	
DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ OSÓB W WIEKU EMERYTALNYM 			
II	
DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH			
III	PRZECIWDZIAŁANIE UZALEŻNIENIOM I PATOLOGIOM SPOŁECZNYM
			
IV	WSPIERANIE I UPOWSZECHNIANIE KULTURY FIZYCZNEJ			
V	NAUKA, SZKOLNICTWO WYŻSZE, EDUKACJA, OŚWIATA 
I WYCHOWANIE			
VI	KULTURA, SZTUKA, OCHRONA DÓBR KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO			

VII	PODTRZYMYWANIE I UPOWSZECHNIANIE TRADYCJI NARODOWEJ, PIELĘGNOWANIE POLSKOŚCI ORAZ ROZWÓJ ŚWIADOMOŚCI NARODOWEJ, OBYWATELSKIEJ I KULTUROWEJ ORAZ DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ MNIEJSZOŚCI NARODOWYCH I ETNICZNYCH ORAZ JĘZYKA REGIONALNEGO			
VIII	TURYSTYKA I KRAJOZNAWSTWO			
IX	RATOWNICTWO I OCHRONA LUDNOŚCI			
X	DZIAŁALNOŚĆ WSPOMAGAJĄCA ROZWÓJ GOSPODARCZY, W TYM ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI			
XI	PROMOCJA I ORGANIZACJA WOLONTARIATU			
XII	DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH ORAZ PODMIOTÓW WYMIENIONYCH W ART. 3 UST. 3 USTAWY			

* Proszę zaznaczyć jeden “X” w każdej kolumnie (tzn. wskazać jeden obszar podstawowy 
i jeden obszar dodatkowy) 

4. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, iż zgadzam się na kandydowanie na członka komisji konkursowych.

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

5. Oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwa umyślne
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam że nie zostałem(am)  skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe oraz że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

6. Posiadane przez kandydata kwalifikacje i umiejętności szczególnie przydatne podczas pracy w komisji konkursowej

7. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych 
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych 
w niniejszym formularzu zgłoszeniowym kandydata na członka komisji konkursowych, przez Marszałka Województwa Małopolskiego z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, w celach rekrutacyjnych oraz związanych z udziałem w pracach komisji konkursowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2016 poz. 922 z późn. zm.).
Dane będą udostępniane Małopolskiej Radzie Działalności Pożytku Publicznego, która dokona wyboru członków komisji konkursowych spośród zgłoszonych kandydatów oraz pracownikom Urzędu Marszałkowskiego – powołującym członków komisji konkursowych do oceny projektów złożonych w otwartych konkursach ofert na realizację zadań publicznych. Członkowie komisji konkursowych będą wskazywani w uchwałach Zarządu Województwa Małopolskiego dot. powołania składu osobowego komisji konkursowych.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu.
* Niepotrzebne skreślić

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

8. Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

B. Wypełnia podmiot uprawniony, który kandydata wskazuje	

1. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata

Nazwa podmiotu	
	
Forma prawna	
	
Nazwa rejestru, numer 
i miejsce zarejestrowania		
Adres podmiotu		
Nr telefonu	
	
Adres mailowy	

2. Osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu zgłaszającego kandydata:

Imię i nazwisko	Funkcja	Czytelny podpis	

			

3. Osoby uprawnione udzielające rekomendacji kandydatowi 

Nazwa podmiotu	Adres
ulica, kod, miejscowość, powiat	Osoby statutowo uprawnione do reprezentowania podmiotu wraz z pełnioną funkcją 	
1

2

DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DOŁĄCZA SIĘ NASTĘPUJĄCE ZAŁĄCZNIKI:
1)	CV kandydata;
2)	2 potwierdzone rekomendacje dla kandydata pochodzące od innych podmiotów uprawnionych; 
3)	Inne (np.: dokumenty potwierdzające rodzaj i zakres prowadzonej działalności, itp.)

C. Wypełnia Urząd Marszałkowski	

Ocena formalna:
1)	kandydat uprawniony do kandydowania					TAK/NIE
2)	kandydat zgłoszony przez podmiot uprawniony				TAK/NIE
3)	formularz zgłoszeniowy złożony w terminie					TAK/NIE
4)	wypełnione wszystkie pola formularza			 		TAK/NIE
5)	CV kandydata									TAK/NIE
6)	2 potwierdzone rekomendacje dla kandydata
 pochodzące od podmiotów uprawnionych					TAK/NIE

.........................................
     (data, miejscowość)

...................................................				...............................................
    sprawdził							   zatwierdził