WNIOSEK O NADANIE MEDALU HONOROWEGO 
ZA ZASŁUGI DLA WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

I.	 DANE OSOBY LUB PODMIOTU ZGŁOSZONEGO DO NADANIA MEDALU HONOROWEGO

1.	*Imię i Nazwisko: ____________________________________________________________

2.	**Nazwa jednostki: ___________________________________________________________

3.	**Siedziba: __________________________________________________________________

*wypełnić, gdy zgłoszenie dotyczy osoby fizycznej
** wypełnić, gdy zgłoszenie dotyczy podmiotów innych niż osoba fizyczna	

II.	PROPONOWANY STOPIEŃ MEDALU DO WYRÓŻNIENIA*

a)	MEDAL BRĄZOWY
b)	MEDAL SREBRNY
c)	MEDAL ZŁOTY

*proszę zakreślić stosowny stopień medalu	

III.	OPIS DZIAŁALNOŚCI
(ze szczególnym uwzględnieniem działalności na terenie Województwa Małopolskiego)

	

IV.	UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA DO MEDALU  
(ze wskazaniem szczególnych zasług dla Województwa Małopolskiego)

	

V.	INFORMACJA O DOTYCHCZAS OTRZYMANYCH ODZNACZENIACH I WYRÓŻNIENIACH 
(odznaki honorowe, organizacyjne, okolicznościowe, różnego rodzaju nagrody i wyróżnienia, itp.)

	

VI.	DODATKOWE UWAGI

	

VII.	PODMIOT ZGŁASZAJĄCY

Imię i Nazwisko/Nazwa podmiotu zgłaszającego_____________________________________

Data _________             Podpis __________________           Pieczęć __________________