Nagroda Marszałka Województwa Małopolskiego 
dla najlepszych małopolskich organizacji pozarządowych  
„Kryształy Soli” – XIX edycja, rok 2023
FORMULARZ KONKURSOWY – CZ.II

CZĘŚĆ II. Wypełnia organizacja zgłoszona do Nagrody

1.	DANE ORGANIZACJI ZGŁASZANEJ DO KONKURSU: 

Nazwa organizacji:

Adres organizacji:

Telefon organizacji:

Numer KRS/nazwa i numer innej właściwej ewidencji: 

Adres e-mail organizacji:

Adres strony www organizacji:

Osoba do kontaktu (imię i nazwisko): 

AKCEPTACJA REGULAMINU KONKURSU

Akceptuję Regulamin przyznawania Nagrody Marszałka Województwa Małopolskiego dla najlepszych  małopolskich organizacji pozarządowych  „Kryształy Soli” – XIX edycja, rok 2023. 

……………………………………
Data i czytelny 
podpis Organizacji pozarządowej 
2.	WYBÓR KATEGORII (Organizacja może ubiegać się o tytuł Laureata: w ramach jednej Kategorii Konkursu lub w ramach dwóch kategorii konkursu, jeżeli jedną z nich jest Kategoria Najlepsza Małopolska Inicjatywa Pozarządowa):
•	POLITYKA SPOŁECZNA
•	KULTURA i TOŻSAMOŚĆ REGIONALNA
•	EDUKACJA, SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE I ZRÓWNOWAŻONY ROZWÓJ
•	SPORT, TURYSTYKA, EKOLOGIA 
•	NAJLEPSZA MAŁOPOLSKA INICJATYWA POZARZĄDOWA (należy wypełnieć załącznik w pkt. 1, 2, 3 i 5)
3.	INFORMACJE OGÓLNE O ORGANIZACJI ZGŁASZANEJ DO KONKURSU: 

Data rozpoczęcia działalności organizacji: ……….

Cel/misja organizacji: ………

Liczba stale zatrudnionych pracowników w organizacji: …….

Liczba wolontariuszy współpracujących z organizacją (wolontariat długoterminowy, powyżej 12 miesięcy): ………..

Przyznane nagrody, wyróżnienia, rekomendacje (Proszę wymienić, podając ): …….

Uzyskany tytuł Nagrody Kryształy Soli (Proszę wskazać rok, w którym organizacja zdobyła tytuł laureata lub wyróżnienie):
•	Tak /  nie
4.	PREZENTACJA DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Opis powinien obrazować i prezentować całokształt prowadzonej działalności, skalę 
i potencjał prowadzonych działań, inicjatyw, aktywności itp. Informacje jakie zadania statutowe realizuje organizacja, w jaki sposób służą Województwu Małopolskiemu i jego mieszkańcom, jakie są rezultaty i sukcesy prowadzonych działań.  Syntetyczne informacje na temat realizowanych najważniejszych projektów, w tym: krótki opis i charakter, charakterystyki beneficjentów/uczestników projektów, opis osiągniętych wymiernych rezultatów.

a)	Dane dotyczące realizowanych projektów: 

•	Liczba najważniejszych projektów/działań zrealizowanych w latach 2018-2023: ………….
•	Szacunkowa wartość środków finansowych pozyskanych na realizację projektów/działań: ………….
•	Liczba osób objętych w tym czasie wsparciem (Proszę podać szacunkową liczbę wszystkich osób objętych wsparciem w ramach wszystkich projektów realizowanych w latach 2018-2023): ……………
•	Zasięg oddziaływania projektów/działań (Proszę wskazać wszystkie właściwe odpowiedzi):
•	lokalny 
•	regionalny 
•	ogólnopolski 
•	międzynarodowy

b)	Społeczne znaczenie realizowanych projektów/działań (Proszę opisać sukces projektów, 
tj. najważniejsze rezultaty; rozwiązania niekorzystnej sytuacji, problemu społecznego, który został złagodzony/wyeliminowany w wyniku realizacji projektów; korzyści/zmiany społeczne jakie nastąpiły u beneficjentów [poprawiła się/podniosła się jakość ich życia] i otoczenia projektu itp.): …….…..

c) Efektywność pozyskiwania środków finansowych z różnych źródeł (Proszę wskazać wszystkie właściwe odpowiedzi):

☐ Administracja rządowa np. ministerstwo, Wojewoda (należy podać nazwę) 
☐ Budżet samorządu gminy i powiatu (należy podać nazwę)
☐ Budżet samorządu województwa (Urząd Marszałkowskiego Woj. Małopolskiego) (należy podać nazwę)
☐ Środki pomocowe UE
☐ Środki od innych organizacji (krajowych i zagranicznych)
☐ Darowizny (od osób prywatnych, instytucji, firm)
☐ Sponsorzy
☐ Składki członkowskie
☐ Dochody ze zbiórek publicznych, kampanii, akcji charytatywnych
☐ Dochody z działalności gospodarczej niebędącej bezpośrednią działalnością statutową
☐ Odpis 1% podatku
☐ Inne – wymienić jakie ………………………………

d)	Liczba wolontariuszy współpracujących w projektach z organizacją w latach 2018-2023: …….

5.	ZGŁOSZENIE W KATEGORII NAJLEPSZA MAŁOPOLSKA INICJATYWA POZARZĄDOWA 

Tytuł inicjatywy/projektu/działania: ……… 

Okres realizacji inicjatywy/projektu/działania: ………

Miejsce/obszar realizacji inicjatywy/projektu/działania: ………..

Zasięg oddziaływania inicjatywy/projektu/działania (Proszę wskazać jedną właściwą odpowiedź):
•	lokalny 
•	regionalny 
•	ogólnopolski 
•	międzynarodowy

Liczba beneficjentów/uczestników inicjatywy/projektu/działania: ………

Charakterystyka beneficjentów/uczestników inicjatywy/projektu/działania: …….
Szacunkowa wartość środków finansowych pozyskanych na realizację inicjatywy/projektu/działania: ………………

Syntetyczny opis inicjatywy/projektu/działania: ……….

Społeczne znaczenie realizowanej inicjatywy/projektu/działania (Opis sukcesu projektu, tj. rozwiązania niekorzystnej sytuacji, problemu społecznego, który został złagodzony/wyeliminowany w wyniku realizacji projektu; korzyści/zmiany społeczne jakie nastąpiły u beneficjentów [poprawiła się/podniosła się jakość ich życia] i otoczenia projektu itp.) …..…

Innowacyjność realizowanej inicjatywy/projektu/działania (Nowatorskie/modelowe rozwiązania wypracowane w ramach projektu. Oryginalność projektu oraz inne informacje ważne dla oceny projektu):……

Trwałość realizowanej inicjatywy/projektu/działania: …....

ZAŁĄCZNIKI
1.	Obowiązkowe załączniki, które stanowią integralną część Formularza konkursowego, tj.:
a.	w przypadku, gdy organizacja nie jest zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji, uwzględniająca informacje o sposobie i/lub osobie/ach (nazwisko/a i funkcja/e) upoważnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji. Jeżeli wyciąg z innego rejestru lub ewidencji nie zawiera powyższych informacji, należy załączyć inny dokument (np. uchwała, itp.) lub stosowne pełnomocnictwo. 
b.	w przypadku kościelnych osób prawnych – aktualne zaświadczenie o osobowości prawnej parafii/zakonu oraz aktualne upoważnienie dla proboszcza/przeora do reprezentowania parafii/zakonu i zaciągania w ich imieniu zobowiązań finansowych;

2.	Załączniki dodatkowe:
a.	posiadane rekomendacje;
b.	inne materiały obrazujące działalność organizacji, zwłaszcza w odniesieniu do projektów np.: wydawnictwa, ulotki, plakaty, foldery itp.

3.	 Inne…………………………………………………………………………………………………………………….…………………….

Szanowni Państwo, termin nadsyłania Formularza Konkursowego upływa 31 lipca 2023 r.  (liczy się data wpływu do Urzędu Marszałkowskiego).