Załącznik nr 1
do Regulaminu Nagrody
Marszałka Województwa Małopolskiego
„Kryształy Soli”

Nagroda Marszałka Województwa Małopolskiego 
dla najlepszych organizacji prowadzących działalność pożytku publicznego 
„Kryształy Soli” – XV edycja, rok 2019
FORMULARZ KONKURSOWY

CZĘŚĆ I – WYPEŁNIA INSTYTUCJA LUB OSOBA ZGŁASZAJĄCA ORGANIZACJĘ	

I.	Dane organizacji zgłaszanej do Konkursu:

Nazwa organizacji

Adres organizacji

Tel/Fax

Adres e-mail organizacji

Adres strony www

Osoba do kontaktu (imię i nazwisko)

II.	Argumenty przemawiające za zgłoszeniem danej organizacji do wzięcia udziału w Konkursie (w tym miejscu należy zawrzeć faktyczne uzasadnienie dlaczego organizacja wyróżnia się spośród innych i zasługuje na udział w Konkursie; nie należy umieszczać charakterystyki zgłaszanej organizacji, max. ½ strony A4).

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA ORGANIZACJI
(Opis powinien zawierać ogólną informację o wszystkich prowadzonych działaniach organizacji (charakterystyka organizacji). Równocześnie należy krótko opisać, co wyróżnia organizację spośród innych – max. 1500 znaków ze spacjami)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	Osoba lub instytucja zgłaszająca organizację

Nazwa instytucji /Imię i nazwisko

Adres i telefon

Osoba do kontaktu (imię i nazwisko) 

Adres e-mail		

AKCEPTACJA REGULAMINU KONKURSU (W przypadku akceptacji Regulaminu należy wpisać: datę, miejscowość, opatrzeć podpisem i pieczęcią. Brak akceptacji Regulaminu wyklucza z dalszego postępowania konkursowego).

Akceptuję Regulamin przyznawania Nagrody Marszałka Województwa Małopolskiego dla najlepszych organizacji prowadzących działalność pożytku publicznego „Kryształy Soli” – XV edycja, rok 2019. 

………………………………………………
                   data, miejscowość

	
         .....……………………………………. 
podpis, pieczęć

	
Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu konkursowym przez Administratora Danych Osobowych – Województwo Małopolskie z siedzibą 
w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, w celu przeprowadzenia Konkursu o Nagrodę Marszałka Województwa Małopolskiego dla najlepszych organizacji prowadzących działalność pożytku publicznego „Kryształy Soli – XV edycja, rok 2019.

____________________				______________________________
data, miejscowość	                                                                     czytelny podpis osoby zgłaszającej           

CZĘŚĆ II – WYPEŁNIA ZGŁASZANA DO KONKURSU ORGANIZACJA	

A.	KATEGORIA GŁÓWNA NAGRODY, DO KTÓREJ ZGŁASZANA JEST ORGANIZACJA	

(Organizacja może ubiegać się o tytuł Laureata: w ramach jednej Kategorii Konkursu lub w ramach dwóch kategorii konkursu, jeżeli jedną z nich jest Kategoria Najlepszy Projekt Społeczny)
☐	POLITYKA SPOŁECZNA, ZDROWIE, DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
☐	KULTURA, DZIEDZICTWO NARODOWE, TOŻSAMOŚĆ REGIONALNA
☐	EDUKACJA, NAUKA, SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE
☐	SPORT, TURYSTYKA, ŚRODOWISKO, EKOLOGIA 
☐	GOSPODARKA I ZRÓWNOWAŻONY ROZWÓJ 
☐          NAJLEPSZY PROJEKT SPOŁECZNY (należy wypełnieć załącznik 1 – cz.I oraz cz. II: A,B i E)	

B.	INFORMACJE O ORGANIZACJI	
NAZWA ORGANIZACJI 	
	
NUMER KRS (lub innej ewidencji)		
FORMA PRAWNA	☐ Stowarzyszenie 
☐ Fundacja
☐ Kościelna osoba prawna
☐ Kościelna jednostka organizacyjna 
☐ Spółdzielnia socjalna
☐ Inna ……………………………………………………………………………………………………………………...	
ROK ZAŁOŻENIA		
LICZBA STAŁYCH PRACOWNIKÓW
(osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę.)	
☐ 1 – 3 
☐ 4 – 10 
☐ powyżej 10
	
LICZBA WOLONTARIUSZY (wolontariat długoterminowy, trwający co najmniej 12 miesięcy)	
☐ do 5 
☐ 6 – 10 
☐ 11 – 20
☐ Powyżej 20
	
UZYSKANY TYTUŁ: LAUREAT BĄDŹ WYRÓŻNIONY W DOTYCHCZASOWYCH EDYCJACH KONKURSU 
O NAGRODĘ „KRYSZTAŁY SOLI”	☐ Tak
•	Jeżeli TAK, należy wskazać:
 rok / edycja/ kategoria/ uzyskany tytuł (laureat/wyróżniony)

……/ ……./ ………………………………………………./………….
☐ Nie	
DOTYCHCZASOWE NAGRODY I WYRÓŻNIENIA 		

C.	DZIAŁALNOŚĆ ORGANIZACJI
(w poniższej tabeli należy podać dane odnoszące się do wszystkich działań i projektów realizowanych 
w latach 2014-2018. Mogą tu również być ujęte dane z projektów, które nie będą opisywane w tabeli D.)	
LICZBA WSZYSTKICH PROJEKTÓW ZREALIZOWANYCH W LATACH 2014–2018		
SZACUNKOWA WARTOŚĆ ŚRODKÓW FINANSOWYCH POZYSKANYCH NA REALIZACJĘ PROJEKTÓW 
W LATACH 2014– 2018
(proszę podać szacunkową sumę wszystkich środków pozyskanych w l. 2014-2018)		
LICZBA OSÓB OBJĘTYCH WSPARCIEM 
W RAMACH PROJEKTÓW ZREALIZOWANYCH W LATACH 2014 – 2018
(proszę podać szacunkową liczbę wszystkich osób objętych wsparciem w ramach wszystkich projektów realizowanych w l. 2014-2018)		
ZASIĘG DZIAŁANIA ORGANIZACJI 
(dowolna ilość wskazań)	☐ Lokalny (gminny, powiatowy)
☐ Regionalny (wojewódzki)
☐ Ogólnopolski 
☐ Międzynarodowy	

PRZYNALEŻNOŚĆ DO POROZUMIEŃ ORGANIZACJI 
(należy wskazać i wymienić, jeśli dotyczy):	☐ Regionalne (wymienić):
....................................................................................................................................
☐ Krajowe (wymienić):
.....................................................................................................................................
☐ Międzynarodowe (wymienić):
.....................................................................................................................................
☐ Branżowe (wymienić):
.....................................................................................................................................
☐ Brak	
LICZBA WOLONTARIUSZY ZAANGAŻOWANYCH W PROJEKTY ZREALIZOWANE W LATACH 2014– 2018
(Proszę podać szacunkową liczbę wolontariuszy zaangażowanych do realizacji projektów)		
BUDOWANIE PARTNERSTW WOKÓŁ PROJEKTÓW
(należy wskazać i wymienić partnerów projektów. W przypadku samorządu terytorialnego i administracji rządowej)	☐ Organizacje pozarządowe:
…………………………………………………………………………………………………………...…………………
(należy podać nazwę)
☐ Sektor gospodarczy:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(należy podać nazwę)
☐ Samorząd terytorialny (gmina/powiat/województwo):
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Należy podać nazwę)
☐ Administracja rządowa (wojewoda/ministerstwo/inne):
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(należy podać nazwę)	

ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTÓW
(należy wskazać dowolną ilość)

	☐ Administracja rządowa np. ministerstwo, wojewoda (należy podać nazwę): …………………………………………………………………………………………………………………………….….
☐ Budżet samorządu gminy (należy podać nazwę): ……………………………………………….
☐ Budżet samorządu powiatu (należy podać nazwę): ………………………………..………….
☐ Budżet samorządu województwa (należy podać nazwę): ……………………………………
☐ Środki pomocowe UE
☐ środki od innych organizacji (krajowych i zagranicznych)
☐ Darowizny (od osób prywatnych, instytucji, firm)
☐ Sponsorzy
☐ Składki członkowskie
☐ Dochody ze zbiórek publicznych, kampanii, akcji charytatywnych
☐ Dochody z działalności gospodarczej niebędącej bezpośrednią działalnością statutową
☐ Odpis 1% podatku
☐ Inne – wymienić jakie ……………………………………………….………………………………………..	

D.	OPIS max. 5 NAJWAŻNIEJSZYCH PROJEKTÓW ZREALIZOWANYCH W LATACH 2014 – 2018
Ważne! 
* Do każdego z opisywanych projektów należy powielić poniższą tabelę 	
PROJEKT NR 1	

NAZWA PROJEKTU:
		
MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU		
OKRES REALIZACJI PROJEKTU 	
	
ADRESACI PROJEKTU	Liczba osób objętych projektem (adresatów) - …………………….…
Przedział wiekowy adresatów - ……………………………………………….
Inne cechy adresatów - ……………………………………………………….....	

KRÓTKI OPIS PROJEKTU 
(uwzględniający następujące punkty)
	Główny Cel projektu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
Skrócony opis projektu (Max 1/4 strony A4)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..

Wypracowane rezultaty - odnoszące się do najważniejszych zmian, które nastąpiły w wyniku realizacji projektu. Należy podać liczbowe określenie rezultatów realizacji zadania wraz z krótkim opisem, np. stworzono 5 punktów informacyjnych, przeszkolono 50 uczestników projektu itp. (Max 1/4 strony A4)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…
	
SPOŁECZNE ZNACZENIE REALIZOWANEGO PROJEKTU	Najważniejsze zmiany społeczne, które nastąpiły w wyniku realizacji projektu…………………………………………………………………………………………………………….

	
TRWAŁOŚĆ, CYKLICZNOŚĆ REALIZOWANEGO PROJEKTU 	Trwałość, powtarzalność projektu ………………………………..…………………………………..
	
FUNKCJA ORGANIZACJI W PROJEKCIE:
	☐ Lider projektu
☐ Partner projektu	

ZASIĘG TERYTORIALNY PROJEKTU
(należy wskazać max. 1 pole)
	☐ Lokalny (gminny i powiatowy)
☐ Regionalny (wojewódzki)
☐ Ogólnopolski
☐ Międzynarodowy
(Należy wymienić miejsca realizacji projektu) ……………………………………………………	

E.	ZGŁOSZENIE W KATEGORII NAJLEPSZY PROJEKT SPOŁECZNY

NAZWA PROJEKTU
		
FUNKCJA ORGANIZACJI 
W PROJEKCIE 	☐ Lider projektu	
MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU		
OKRES REALIZACJI PROJEKTU
(Realizacja projektu w 2018 roku. Dopuszcza się możliwość zgłoszenia projektu wieloletniego, którego rozpoczęcie realizacji zadania było w latach 2014-2018)  	
	
ADRESACI PROJEKTU	Liczba osób objętych projektem (adresatów) - …………………….…
Przedział wiekowy adresatów - ……………………………………………….
Inne cechy adresatów - ……………………………………………………….....	

KRÓTKI OPIS PROJEKTU 
(uwzględniający następujące punkty)
	Główny Cel projektu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
Skrócony opis projektu (Max 1/2 strony A4)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..

Wypracowane rezultaty - odnoszące się do najważniejszych zmian, które nastąpiły w wyniku realizacji projektu lub wypracowane modelowych rozwiązań, upowszechnianych np. w innych częściach województwa, kraju itp. Należy podać liczbowe określenie rezultatów realizacji zadania wraz z krótkim opisem, np. stworzono 5 punktów informacyjnych, przeszkolono 50 uczestników projektu itp.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………..
	
SPOŁECZNE ZNACZENIE REALIZOWANEGO PROJEKTU	Najważniejsze zmiany społeczne, które nastąpiły w wyniku realizacji projektu………………………………………………………………………………….…………………………

INNOWACYJNOŚĆ REALIZOWANEGO PROJEKTU	Nowatorskie rozwiązania wprowadzone przez organizację, oryginalność projektu oraz inne informacje ważne dla oceny projektu ……………….………………… 	
TRWAŁOŚĆ REALIZOWANEGO PROJEKTU 	Trwałość projektu ……………………………………………………………………………………………..

ZASIĘG TERYTORIALNY PROJEKTU
(należy wskazać max. 1 pole)
	☐ Lokalny (gminny i powiatowy)
☐ Regionalny (wojewódzki)
☐ Ogólnopolski
☐ Międzynarodowy
(Należy wymienić miejsca realizacji projektu) ………………………………………………….. 	
		
Załączniki:
I.	Obowiązkowe załączniki, które stanowią integralną część Formularza konkursowego, tj.:
•	statut organizacji lub inny akt wewnętrzny;
•	w przypadku, gdy organizacja nie jest zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji, uwzględniająca informacje o sposobie i/lub osobie/ach (nazwisko/a i funkcja/e) upoważnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji. Jeżeli wyciąg 
z innego rejestru lub ewidencji nie zawiera powyższych informacji, należy załączyć inny dokument (np. uchwała, itp.) lub stosowne pełnomocnictwo. 
•	w przypadku kościelnych osób prawnych – aktualne zaświadczenie o osobowości prawnej parafii/zakonu oraz aktualne upoważnienie dla proboszcza/przeora do reprezentowania parafii/zakonu i zaciągania w ich imieniu zobowiązań finansowych;

II.	Załączniki dodatkowe:
•	posiadane rekomendacje;
•	inne materiały obrazujące działalność organizacji, zwłaszcza w odniesieniu do projektów np.: wydawnictwa, ulotki, plakaty, foldery itp.
III.	Inne (oświadczenie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z klauzulą informacyjną):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Termin nadsyłania Formularza Konkursowego upływa 30 września 2019 r. (liczy się data wpływu do Urzędu Marszałkowskiego).