Załącznik nr 1 
do ogłoszenia o naborze kandydatów 
na członków Komisji Konkursowych opiniujących 
oferty w otwartych konkursach  

Formularz zgłoszeniowy 
kandydata na członka komisji konkursowych
A. Wypełnia kandydat 	

1. Imię i nazwisko kandydata

2. Adres i dane kontaktowe kandydata
Adres do korespondencji		
Adres mailowy		
Nr telefonu		
Nr telefonu komórkowego		

3. Obszary oceny ofert w komisjach konkursowych przez kandydata (Proszę zaznaczyć dwa “X” w każdej kolumnie (tzn. wskazać dwa obszary podstawowe i dwa obszary dodatkowe)
Nr obszaru	Nazwa i zakres obszaru	
Obszar podstawowy*	
Obszar dodatkowy*	
I	
DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ OSÓB W WIEKU EMERYTALNYM 			
II	
DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH			
III	WSPIERANIE I UPOWSZECHNIANIE KULTURY FIZYCZNEJ			
IV	NAUKA, SZKOLNICTWO WYŻSZE, EDUKACJA, OŚWIATA 
I WYCHOWANIE			
V	KULTURA, SZTUKA, OCHRONA DÓBR KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO; 			

VI	PODTRZYMYWANIE I UPOWSZECHNIANIE TRADYCJI NARODOWEJ, PIELĘGNOWANIE POLSKOŚCI ORAZ ROZWÓJ ŚWIADOMOŚCI NARODOWEJ, OBYWATELSKIEJ I KULTUROWEJ ORAZ DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ MNIEJSZOŚCI NARODOWYCH I ETNICZNYCH ORAZ JĘZYKA REGIONALNEGO			
VII	TURYSTYKA I KRAJOZNASTWO			
VIII	RATOWNICTWO I OCHRONA LUDNOŚCI			
IX	DZIAŁALNOŚĆ WSPOMAGAJĄCA ROZWÓJ GOSPODARCZY, W TYM ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI			
X	PROMOCJA I ORGANIZACJA WOLONTARIATU			
XI	DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH ORAZ PODMIOTÓW WYMIENIONYCH W ART. 3 UST. 3 USTAWY 			
XII	DZIAŁALNOSC WSPOMAGAJĄCA ROZWÓJ WSPÓLNOT I SPOŁECZNOŚCI LOKALNYCH  			
XIII	UPOWSZECHNIANIE I OCHRONA WOLNOŚCI I PRAW CZŁOWIEKA ORAZ SWOBÓD OBYWATELSKICH, A TAKŻE DZIAŁAŃ WSPOMAGAJĄCYCH ROZWÓJ DEMOKRACJI			
XIV	EKOLOGIA I OCHRONA ZWIERZĄT ORAZ OCHRONA DZIEDZICTWA PRZYRODNICZEGO			
XV	ROZWÓJ TECHNIKI, WYNALAZCZOŚCI I INNOWACYJNOŚCI ORAZ ROZPOWSZECHNIANIE I WDRAŻANIE NOWYCH ROZWIĄZAŃ TECHNICZNYCH W PRAKTYCE GOSPODARCZEJ			
XVI	DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ INTEGRACJI I REINTEGRACJI ZAWODOWEJ I SPOŁECZNEJ OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM			

4. Oświadczenie kandydata o posiadanych kompetencjach i doświadczeniu
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, iż posiadam kompetencje i doświadczenie niezbędne do dokonywania oceny ofert we wskazanych wyżej obszarach.
...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

5. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, iż zgadzam się na kandydowanie na członka komisji konkursowych.

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

6. Oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwa umyślne
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam że nie zostałem(am)  skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe oraz że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

7. Posiadane przez kandydata kwalifikacje i umiejętności szczególnie przydatne podczas pracy w komisji konkursowej

8. Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

9. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (dla kandydata)

Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuje się, że: 
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Małopolskiego 
z siedzibą w Krakowie, przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków; adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków; email: iodo@umwm.malopolska.pl. 
Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane na podstawie Pani/Pana zgody 
na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, w celu przeprowadzenia naboru do bazy kandydatów na członków Komisji Konkursowych. 
Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednak konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału Pani/Pana w naborze. 
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla przeprowadzenia Naboru oraz celów archiwalnych, tj. 25 lat, zgodnie z kategorią archiwalną określoną w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt organów samorządu województwa i urzędów marszałkowskich., 
Administrator będzie przetwarzać następujące kategorie Pani/Pana danych zawarte w Formularzu zgłoszeniowym, tj.: imię i nazwisko, adres do korespondencji, numer telefonu, numer telefonu komórkowego, adres e-mail oraz dane zawarte przez Panią/Pana w CV. Dane osobowe pochodzą z CV i Formularza zgłoszeniowego na członka komisji konkursowych złożonego przez …………………………………….. (należy wskazać podmiot zgłaszający). 	
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia. Szczegółowe zasady korzystania z wyżej wymienionych uprawnień regulują art. 15- 18 RODO. Przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. Wycofywanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane zostaną ujawnione członkom Małopolskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. 
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane. 

Wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych

Będąc świadoma/y powyższego wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym i CV.

………………………       ………..……………………   …………………………………                         data, miejscowość                      Imię i nazwisko kandydata                       czytelny podpis kandydata

B. Wypełnia podmiot uprawniony, który kandydata wskazuje	

1. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata
Nazwa podmiotu	
	
Forma prawna	
	
Nazwa rejestru, numer 
i miejsce zarejestrowania		
Adres podmiotu		
Nr telefonu	
	
Adres mailowy	

Oświadczam(my), że formularz zgłoszeniowy jest podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu zgłaszającego kandydata;

.............................................		........................................
	(pieczęć organizacji)		(miejscowość, data)

	.........................................	........................................	.........................................
(podpis osoby lub osób uprawnionych)

DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DOŁĄCZA SIĘ NASTĘPUJĄCE ZAŁĄCZNIKI:
1)	CV Kandydata;
2)	2 rekomendacje dla Kandydata pochodzące od podmiotów uprawnionych (w przypadku składania kserokopii rekomendacje, podmiot zgłaszający musi potwierdzić je za zgodność 
z oryginałem); 
3)	Jeżeli podmiot zgłaszający Kandydata nie jest wpisany do KRS, należy przedłożyć aktualny  dokument stanowiący o podstawie działalności tego podmiotu, potwierdzający status prawny 
i umocowanie osób go reprezentujących: 
a)	w przypadku kościelnych osób prawnych – aktualne zaświadczenie o osobowości prawnej parafii/zakonu oraz aktualne upoważnienie dla proboszcza/przeora 
o reprezentowaniu parafii/zakonu i zaciąganiu zobowiązań finansowych;
b)	w przypadku pozostałych podmiotów – inny dokument właściwy dla podmiotu zgłaszającego kandydata. 

C. Wypełnia Urząd Marszałkowski	

Ocena formalna:
1)	Kandydat jest uprawniony do kandydowania					TAK/NIE
2)	kandydat został zgłoszony przez podmiot uprawniony				TAK/NIE
3)	formularz zgłoszeniowy został  złożony w terminie					TAK/NIE
4)	wypełnione zostały wszystkie pola formularza			 		TAK/NIE
5)	CV kandydata załączono									TAK/NIE
6)	2 rekomendacje dla kandydata pochodzące od podmiotów uprawnionych	załączono			
		TAK/NIE

     (data, miejscowość)

...................................................				...............................................
    sprawdził							   zatwierdził