Załącznik nr 1
do Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
o przyznanie Nagrody 
Samorządu Województwa Małopolskiego
 dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych 
„Amicus Hominum” 
Edycja XIV, rok 2019

Kategoria, do której zgłaszany jest kandydat
(należy wybrać jedną kategorię):	•	POLITYKA SPOŁECZNA I PRORODZINNA, POMOC NIEPEŁNOSPRAWNYM
•	PROMOCJA I OCHRONA ZDROWIA
•	SPORT I EDUKACJA
•	DZIAŁALNOŚĆ FILANTROPIJNA
•	INICJATYWA MŁODYCH

I.	Informacje dotyczące kandydata do nagrody	
1.	Dane kandydata	
Imię i nazwisko:*	

Adres: 
(do korespondencji)	

	
Telefon:	

e-mail:**

	
Rok urodzenia:***		
* w przypadku grupy osób fizycznych należy wskazać imiona i nazwiska wszystkich członków 
** pole nieobowiązkowe
*** pole należy wypełnić tylko w przypadku zgłoszenia kandydata w kategorii INICJATYWA MŁODYCH
2.	Charakterystyka działalności kandydata do nagrody
(pola można dowolnie rozszerzać)	
A.	Działalność Prospołeczna	
1. Opis działalności kandydata i jej społeczne znaczenie	......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
2. Opis podejmowanych inicjatyw i działań społecznych	......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
3. Innowacyjność, trafność udzielonego wsparcia, pomocy	......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
4. Dokonania kandydata w kategorii, do której jest zgłoszony	......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
B.	Zakres działań 	
1.	Liczba osób objętych działaniem, wsparciem	.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
2.	Teren, obszar działalności......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
3.	Częstotliwość udzielanego  wsparcia, działalności	......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
4.	Charakterystyka osób/grup objętych wsparciem, pomocą......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
C.	Okres zaangażowania w działalność 	
Należy wskazać lata prowadzonej działalności/zaangażowania prospołecznego:	......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
D.	Dokumentacja dodatkowa:	
Dotychczasowe nagrody, wyróżnienia, dyplomy, członkostwa i pełnione funkcje (proszę wymienić wraz z wskazaniem roku wg wzoru:
1.	rok  - funkcja/ nagroda/ dyplom itp
2.	rok  - funkcja/ nagroda/ dyplom itp
rekomendacje, podziękowania, artykuły prasowe, itd. (proszę załączyć kserokopie dokumentów).	...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
3.	Uzasadnienie zgłoszenia kandydata:	
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
II. Dane zgłaszającego	
Imię i nazwisko*/NAZWA PODMIOTU:		
Adres: 
(do korespondencji)	
	
Telefon:	
	
e-mail:**	

strona INTERNETOWA ZGŁASZAJĄCEGO:
		
•	Należy podać, gdy zgłaszającym jest wyłącznie osoba fizyczna
** Pole nieobowiązkowe; w przypadku instytucji podaje się e-mail firmowy niezawierający danych osobowych.

Oświadczenie wyrażenia zgody wraz z obowiązkiem informacyjnym  (dla zgłaszającego będącego osobą fizyczną)
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuje się, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Małopolskie z siedzibą w Krakowie, ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków. Adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków. 
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków; email: iodo@umwm.malopolska.pl.
Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane na podstawie Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, w celu przeprowadzenia konkursu o Nagrodę Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” – XIV edycja, rok 2019 (zwanym dalej Konkursem).
Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednak konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału w Konkursie zgłaszanej przez Panią/Pana osoby.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla przeprowadzenia konkursu oraz celów archiwalnych tj. 25 lat zgodnie z kategorią archiwalną określoną w jednolitym  rzeczowym wykazem akt organów samorządu województwa i urzędów marszałkowskich, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 z późn. zm.). 
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania i usunięcia. Szczegółowe zasady korzystania z wyżej wymienionych uprawnień regulują art. 15- 18 RODO. Przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. Wycofywanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane zostaną udostępnione członkom Kapituły Konkursu.
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane. 

Wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych
Będąc świadoma/y powyższego wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody  na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym.  

………………………………………       (data i czytelny podpis)

Uwagi: 

a)	Wypełniony Formularz zgłoszeniowy o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” edycja XIV, rok 2019 należy złożyć osobiście lub przesłać na adres : 
Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego 
Kancelaria Zarządu
ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków
z dopiskiem: Nagroda „Amicus Hominum”
lub
Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego 
Kancelaria Zarządu
ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków
z dopiskiem: Nagroda „Amicus Hominum”

w terminie do 31 lipca 2019 r. (decyduje data wpływu do Urzędu)

Dodatkowo wersję edytowalną Formularza zgłoszeniowego należy złożyć wraz 
z dokumentacją konkursową na płycie CD lub wysłać e-mailem na adres ngo@umwm.pl.

b)	Niezbędne do zgłoszenia do Konkursu jest zapoznanie się przez kandydata do Nagrody z klauzulą informacyjną oraz wyrażenie pisemnej zgody na przetwarzanie danych osobowych. Treść klauzuli informacyjnej wraz z oświadczeniem wyrażenia zgody stanowi załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu.