Załącznik nr 5
do Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”
Wyrażenie zgody na utrwalenie i rozpowszechnienie wizerunku
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na utrwalenie mojego wizerunku przez Województwo Małopolskie podczas uroczystej Gali w formie dokumentacji fotograficznej i filmowej oraz rozpowszechnienie utrwalonego w powyższy sposób wizerunku w celach informacyjnych i promocyjnych związanych z rozstrzygnięciem i upowszechnianiem wyników Konkursu o Nagrodę Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” – XVIII edycja, rok 2023 poprzez publikację  zdjęć/filmów na stronach internetowych Województwa Małopolskiego oraz w mediach społecznościowych Województwa Małopolskiego. Oświadczam, że przedmiotowej zgody udzielam nieodpłatnie.

………………………	………..……………………		…………………………………
data, miejscowość	Imię i nazwisko kandydata		czytelny podpis kandydata/prawnego opiekuna