Załącznik nr 1
do Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych
„Amicus Hominum”
Edycja XVII, rok 2022

Kategoria, do której zgłaszany jest kandydat
(należy wybrać jedną kategorię):

	AMICUS HOMINUM – DZIAŁALNOŚĆ SPOŁECZNA 
	AMICUS HOMINUM – INICJATYWA MŁODYCH
	AMICUS HOMINUM - ODPOWIEDZIALNY SPOŁECZNIE

I.	Informacje dotyczące kandydata do nagrody

1.	DANE KANDYDATA 

A.	imię i nazwisko:
B.	adres: (do korespondencji):
C.	telefon:
D.	e-mail:
E.	rok urodzenia:

2.	CHARAKTERYSTYKA DZIAŁALNOŚCI KANDYDATA DO NAGRODY

A.	DZIAŁALNOŚĆ PROSPOŁECZNA 
1)	Opis działalności kandydata i jej społeczne znaczenie (opis podejmowanych inicjatyw i działań oraz dokonań/sukcesów kandydata itp. – obrazujący całokształt społecznej działalności kandydata).

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2)	Innowacyjność, trafność udzielonego wsparcia, pomocy

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B.	ZAKRES DZIAŁAŃ 
1)	Liczba osób objętych działaniem/wsparciem

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2)	Teren, obszar działalności

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3)	Częstotliwość udzielanego wsparcia, działalności

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................

4)	Charakterystyka osób/grup objętych wsparciem/pomocą

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
C.	OKRES ZAANGAŻOWANIA W DZIAŁALNOŚĆ
(należy wskazać lata prowadzonej działalności, zaangażowania społecznego)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
D.	DOKUMENTACJA DODATKOWA
(dotychczasowe nagrody, wyróżnienia, dyplomy, członkostwa i pełnione funkcje - proszę wymienić wraz z wskazaniem roku wg wzoru:
Rok - funkcja/ nagroda/ dyplom itp.
Rok - funkcja/ nagroda/ dyplom itp.
rekomendacje, podziękowania, artykuły prasowe, itd. - proszę załączyć kserokopie dokumentów).

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
1.	UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA KANDYDATA

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
II.	Dane Zgłaszającego

A.	imię i nazwisko/nazwa podmiotu:
B.	adres: (do korespondencji):
C.	telefon:
D.	e-mail:
E.	osoba do kontaktu (nie dotyczy osób fizycznych): imię i nazwisko, telefon, e-mail:

……………………………………
Data i czytelny 
podpis osoby zgłaszającej

Oświadczenie wyrażenia zgody wraz z obowiązkiem informacyjnym 
(dla zgłaszającego będącego osobą fizyczną)
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuje się, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Małopolskie z siedzibą w Krakowie, ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków. Adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków. 
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków; email: iodo@umwm.malopolska.pl.
Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane na podstawie Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, w celu przeprowadzenia konkursu o Nagrodę Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” – XVII edycja, rok 2022 (zwanym dalej Konkursem).
Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednak konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału w Konkursie zgłaszanej przez Panią/Pana osoby.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla przeprowadzenia konkursu oraz celów archiwalnych tj. 25 lat zgodnie z kategorią archiwalną określoną w jednolitym  rzeczowym wykazem akt organów samorządu województwa i urzędów marszałkowskich, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 z późn. zm.). 
Posiada Pani/Pan prawo do korzystania z uprawnień uregulowanych w art. 15-21 RODO. Przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. Wycofywanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom przetwarzającym, w związku z realizacją umów zawartych przez Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, w ramach których zostało im powierzone przetwarzanie danych osobowych, w tym np. dostawcom usług IT. Pani/Pana dane zostaną udostępnione członkom Kapituły Konkursu. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane. 
Wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych
Będąc świadoma/y powyższego wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym.
………………………………………
(data i czytelny podpis)

Uwagi: 
a)	Wypełniony Formularz zgłoszeniowy o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” edycja XVII, rok 2022 należy złożyć do dnia 29 lipca 2022 r. (liczy się data wpływu do Urzędu, a nie data stempla pocztowego), w jeden z następujących sposobów:

Pocztą na adres:
Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego
Kancelaria Zarządu
30-017 Kraków, ul. Racławicka 56
z dopiskiem na kopercie:
Nagroda „Amicus Hominum”

Osobiście na Dzienniku Podawczym Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego:
ul. Racławicka 56 (parter, nowy budynek) lub ul. Basztowa 22 w Krakowie lub w Agendzie Urzędu (Miechów, ul. Warszawska 10; Nowy Targ, al. Tysiąclecia 44; Nowy Sącz, ul. Jagiellońska 52; Oświęcim, ul. Górnickiego 1; Tarnów, al. Solidarności 5-9; Zakopane, ul. Kościeliska 7).
Godziny otwarcia: poniedziałek - piątek 8:00 - 16:00

Elektronicznie:
za pośrednictwem platformy ePUAP dostępnej pod adresem https://epuap.gov.pl/ na adres elektronicznej skrzynki podawczej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego: /947ts6aydy/SkrytkaESP.

Formularz powinien być podpisany przez osobę zgłaszającą, zaś załączniki 2 i 3 przez kandydata. Osoby zgłaszające i kandydaci muszą posiadać kwalifikowany podpis elektroniczny lub profil zaufany lub e-dowód, by złożyć dokumenty w powyższej formie. Dopuszczalny format dokumentów .pdf.
b)	UWAGA! Skan podpisu nie jest podpisem elektronicznym.
Dodatkowo wersję edytowalną (plik WORD) Formularza zgłoszeniowego należy wysłać e-mailem na adres ngo@umwm.malopolska.pl.

c)	Niezbędne do zgłoszenia do Konkursu jest zapoznanie się przez kandydata do Nagrody z klauzulą informacyjną oraz wyrażenie pisemnej zgody na przetwarzanie danych osobowych. Treść klauzuli informacyjnej wraz z oświadczeniem wyrażenia zgody stanowi załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu.