Załącznik nr 1
do Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych
„Amicus Hominum”
Edycja XX, rok 2025

Kategoria, do której zgłaszany jest kandydat
(należy wybrać jedną kategorię):

	AMICUS HOMINUM – SPOŁECZNIK,FILANTROP 
Za całokształt bezinteresownej działalności społecznej, której celem jest pomoc osobom i środowiskom szczególnie potrzebującym. Za wszechstronną walkę z nierównościami i wykluczeniem społecznym, wyrównywanie szans edukacyjnych, oraz podejmowanie różnorodnych przedsięwzięć budujących wspólnotę obywatelską i prowadzących do zachowana dziedzictwa kulturowego.

	AMICUS HOMINUM – AMBASADOR ZDROWIA
za nieszablonowe podejście do profilaktyki zdrowia,  podejmowanie różnorodnych inicjatyw promujących zachowania prozdrowotne, także aktywny i zdrowy styl życia. Za działania podejmowane na rzecz dostępu do opieki zdrowotnej oraz podnoszenie jakości usług medycznych, w tym dla osób z niepełnosprawnościami.

	AMICUS HOMINUM – ANIMATOR SPOŁECZNY
za dostrzeganie w lokalnych społecznościach potencjału służącego rozwojowi Regionu Małopolskiego, rozwijanie postaw odpowiedzialności za wspólnotę oraz włączanie różnych osób, grup i instytucji do działania dla dobra wspólnego. Za umiejętne łączenie różnych dziedzin i środowisk w celu budowania lokalnego kapitału społecznego i promowania postaw altruistycznych.

I.	Informacje dotyczące kandydata do nagrody

1.	DANE KANDYDATA 

A.	imię i nazwisko:
B.	adres: (do korespondencji):
C.	telefon:
D.	e-mail:

2.	CHARAKTERYSTYKA DZIAŁALNOŚCI KANDYDATA DO NAGRODY

A.	DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ DOBRA INNYCH 
1)	Opis działalności kandydata i jej społeczne znaczenie (opis podejmowanych inicjatyw i działań oraz dokonań/sukcesów kandydata itp. – obrazujący całokształt społecznej działalności kandydata – (dotyczy każdej z wybranych kategorii)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2)	Innowacyjność, trafność udzielonego wsparcia, pomocy

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B.	ZAKRES/SKALA PROWADZONYCH DZIAŁAŃ 
1)	Liczba osób objętych wsparciem, działalnością
      
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2)	Teren, obszar prowadzonej działalności

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3)	Częstotliwość udzielanego wsparcia, działalności

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................

4)	Charakterystyka osób/grup objętych wsparciem/pomocą, działalnością

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
C.	OKRES ZAANGAŻOWANIA W DZIAŁALNOŚĆ
(należy wskazać lata prowadzonej działalności, zaangażowania społecznego)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
D.	DOKUMENTACJA DODATKOWA
(dotychczasowe nagrody, wyróżnienia, dyplomy, członkostwa i pełnione funkcje - proszę wymienić wraz z wskazaniem roku wg wzoru:
Rok - funkcja/ nagroda/ dyplom itp.
Rok - funkcja/ nagroda/ dyplom itp.
rekomendacje, podziękowania, artykuły prasowe, itd. - proszę załączyć kserokopie dokumentów).

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
1.	UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA KANDYDATA

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II.	Dane Zgłaszającego

A.	imię i nazwisko/nazwa podmiotu:
B.	adres: (do korespondencji):
C.	telefon:
D.	e-mail:
E.	osoba do kontaktu (nie dotyczy osób fizycznych): imię i nazwisko, telefon, e-mail:
III.	Oświadczenia Zgłaszającego lub osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Zgłaszającego
1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”, edycja XX, rok 2025, w tym z klauzulą informacyjną z art. 13 RODO (załącznik nr 3 do Regulaminu), oraz akceptuję jego warunki.
2.	Oświadczam, że przekazałem/łam zgłaszanemu Kandydatowi klauzulę informacyjną, stanowiącą  załącznik nr 2 do Regulaminu ,a także – jeżeli została podana osoba do kontaktu - przekazałem/łam tej osobie klauzulę informacyjną stanowiącą załącznik nr 4 do Regulaminu.   

……………………………………
Data i czytelny 
podpis  Zgłaszającego 
                 lub osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Zgłaszającego
Uwagi: 
a)	Wypełniony Formularz zgłoszeniowy o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” edycja XX, rok 2025 należy złożyć do dnia 25 lipca 2025 roku (UWAGA: liczy się data stempla pocztowego), w jeden z następujących sposobów:

Pocztą na adres:
Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego
Kancelaria Zarządu
30-017 Kraków, ul. Racławicka 56
z dopiskiem na kopercie:
Nagroda „Amicus Hominum”

Osobiście na Dzienniku Podawczym Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego:
ul. Racławicka 56 (parter, nowy budynek) lub ul. Basztowa 22 w Krakowie. Godziny otwarcia: poniedziałek - piątek 8:00 - 16:00 
albo w agendach Urzędu, w godzinach 8.00 – 16.00, aktualne informacje dotyczące adresów agend dostępne są na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego pod adresem https://bip.malopolska.pl/umwm,m,255491,kontakt.html

Elektronicznie:
1. Za pośrednictwem platformy ePUAP dostępnej pod adresem https://epuap.gov.pl/ na adres elektronicznej skrzynki podawczej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego: /947ts6aydy/SkrytkaESP.
2.	Skrzynki do doręczeń elektronicznych (e-Doręczenia) dostępnej na stronie mObywatel.gov.pl lub edoreczenia.gov.pl na adres skrzynki Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego: AE:PL-57745-81816-GUCTD-28 w temacie wiadomości należy wpisać: „Formularz zgłoszeniowy Nagrody Amicus Hominum”  (decyduje data wpływu na skrzynkę elektroniczną).

Formularz powinien być podpisany przez Zgłaszającego lub osoby upoważnione do reprezentowania Zgłaszającego, zaś załącznik nr 5 przez kandydata. Osoby zgłaszające i kandydaci muszą posiadać kwalifikowany podpis elektroniczny lub profil zaufany lub e-dowód, by złożyć dokumenty w powyższej formie. Dopuszczalny format dokumentów .pdf.
b)	UWAGA! Skan podpisu nie jest podpisem elektronicznym.
Dodatkowo wersję edytowalną (plik WORD) Formularza zgłoszeniowego należy wysłać e-mailem na adres: ngo@umwm.malopolska.pl

c)	Niezbędne do zgłoszenia do Konkursu jest zapoznanie się przez kandydata do Nagrody z klauzulą informacyjną RODO przekazaną mu przez Zgłaszającego Treść klauzuli informacyjnej stanowi załącznik nr 2 do Regulaminu.