Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 81/2022
Marszałka Województwa Małopolskiego
z dnia 7 września 2022 r.

WNIOSEK O NADANIE NAGRODY„POLONIA MINOR”

I.	DANE PODMIOTU ZGŁOSZONEGO DO NADANIA POLONII MINOR:

1.	*Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………

2.	**Nazwa jednostki: ……………………………………………………………………………………………

3.	Siedziba: …………………………………………………………………………………………….

4.	Forma prawna: osoba fizyczna, osoba prawna, jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej (niepotrzebne skreślić).

*wypełnić, gdy zgłoszenie dotyczy osoby fizycznej
**wypełnić, gdy zgłoszenie dotyczy podmiotów innych niż osoba fizyczna	

II.	PROPONOWANY STOPIEŃ POLONII MINOR:*

a)	stopień pierwszy – „platynowa Polonia Minor” – Polonia Minor w kolorze platyny (awers i rewers), oprawiona w drewnianą ramę 
w kolorze platyny, 

b)	stopień drugi – „złota Polonia Minor” – Polonia Minor w kolorze złota (awers i rewers), oprawiona w drewnianą ramę w kolorze złota;

c)	stopień trzeci – „srebrna Polonia Minor - Polonia Minor w kolorze srebra (awers i rewers), oprawiona w drewnianą ramę w srebra,

d)	stopień czwarty – „brązowa Polonia Minor - Polonia Minor w kolorze brązu (awers i rewers), oprawiona w drewnianą ramę w kolorze brązu

*proszę zakreślić stosowny stopień Polonii Minor	

III.	UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA DO POLONII MINOR:
(ze wskazaniem szczególnych zasług dla Województwa Małopolskiego)

	

IV.	INFORMACJA O DOTYCHCZAS OTRZYMANYCH ODZNACZENIACH I WYRÓŻNIENIACH:
(odznaki honorowe, organizacyjne, okolicznościowe, różnego rodzaju nagrody i wyróżnienia, itp.)

	

V.	DODATKOWE UWAGI:

	

VI.	PODMIOT ZGŁASZAJĄCY:

1.	*Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………

2.	**Nazwa jednostki: …………………………………………………………………………………………….

3.	Siedziba (dane kontaktowe): ……………………………………………………………………………………………

*wypełnić, gdy zgłoszenie dotyczy osoby fizycznej
**wypełnić, gdy zgłoszenie dotyczy podmiotów innych niż osoba fizyczna

Data: 

Podpis i pieczęć: 

VII.	DECYZJA O PRZYZNANIU NAGRODY POLONIA MINOR
(Wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego) :

	Stopień Nadawanej Nagrody Polonia Minor	Podpis	
Marszałek Województwa Małopolskiego			
Przewodniczący Sejmiku Województwa Małopolskiego