Załącznik nr 1 
do ogłoszenia o naborze kandydatów 
na członków Komisji Konkursowych opiniujących 
oferty w otwartych konkursach  

Formularz zgłoszeniowy 
kandydata na członka komisji konkursowych
A. Wypełnia kandydat 	
1. Imię i nazwisko kandydata

2. Adres i dane kontaktowe kandydata
Adres do korespondencji		
Adres mailowy		
Nr telefonu		

3. Obszary oceny ofert w komisjach konkursowych przez kandydata (Proszę wskazać dwa obszary podstawowe i dwa obszary dodatkowe poprzez wstawienie znaku „X”)
Nr obszaru	Nazwa i zakres obszaru	
Obszar podstawowy*	
Obszar dodatkowy*	
I	WSPIERANIE RODZINY I SYSTEMU PIECZY ZASTĘPCZEJ			
II	PODTRZYMYWANIE I UPOWSZECHNIANIE TRADYCJI NARODOWEJ, PIELGNOWANIE POLSKOŚCI ORAZ ROZWÓJ ŚWIADOMOŚCI NARODOWEJ, OBYWATELSKIEJ I KULTUROWEJ			
III	OCHRONA I PROMOCJA ZDROWIA W TYM DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 15 KWIETNIA 2011 R. O DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ			
IV	DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH			
V	DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ OSÓB W WIEKU EMERYTALNYM			
VI	DZIAŁALNOŚĆ WSPOMAGAJĄCA ROZWÓJ GOSPODARCZY, W TYM ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI			
VII	DZIAŁALNOŚĆ WSPOMAGAJACA ROZWÓJ TECHNIKI, WYNALAZCZOŚCI I INNOWACYJNOŚCI ORAZ ROZPOWSZECHNIANIE I WDRAŻANIE NOWYCH ROZWIĄZAŃ TECHNICZNYCH W PRAKTYCE GOSPODARCZEJ			
VIII	DZIAŁALNOŚĆ WSPOMAGAJACA ROZWÓJ WSPÓLNOT I SPOŁECZNOŚCI LOKALNYCH			
IX	NAUKA, SZKOLNICTWO WYŻSZE, EDUKACJA, OŚWIATA I WYCHOWANIE			
X	KULTURA, SZTUKA, OCHRONA DÓBR KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO			
XI	WSPIERANIE I UPOWSZECHNIANIE KULTURY FIZYCZNEJ			
XII	EKOLOGIA I OCHRONA ZWIERZĄT ORAZ OCHRONA DZIEDZICTWA PRZYRODNICZEGO			
XIII	TURYSTYKA I KRAJOZNAWSTWO			
XIV	RATOWNICTWO I OCHRONA LUDNOŚCI  (WYŁACZNIE ZGODNYM Z USTAWĄ  Z DNIA 18 SIERPNIA 2011 R. O BEZPIECZEŃSTWIE OSÓB PRZEBYWAJĄCYCH NA OBSZARACH WODNYCH			
XV	PROMOCJA I ORGANIZACJA WOLONTARIATU			
XVI	DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ RODZINY, MACIERZYŃSTWA, RODZICIELSTWA, UPOWSZECHNIANIA I OCHRONY PRAW DZIECKA			

4. Oświadczenie kandydata o posiadanych kompetencjach i doświadczeniu
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, iż posiadam kompetencje i doświadczenie niezbędne do dokonywania oceny ofert we wskazanych wyżej obszarach.
...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)
5. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, iż zgadzam się na kandydowanie na członka komisji konkursowych.
...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)
1.	Oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwa umyślne
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, że nie zostałem(am)  skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe oraz że korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

2.	Oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub o przestępstwo skarbowe
Ja niżej podpisany(a)..................................................................................................................
oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub o przestępstwo skarbowe.
...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

3.	Posiadane przez kandydata kwalifikacje (w tym doświadczenie zawodowe) i umiejętności potrzebne podczas pracy w komisji konkursowej, m. in.  znajomość sektora pozarządowego, szeroka wiedza o obszarach tematycznych, będących przedmiotem oceny, poparta doświadczeniem w ocenie projektów oraz w działalności organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy.    

4.	Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym

...........................................	............................................
	(data, miejscowość) 	(podpis)

B. Wypełnia podmiot uprawniony, który kandydata wskazuje	

1. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata
Nazwa podmiotu	
	
Forma prawna	
	
Nazwa rejestru, numer 
i miejsce zarejestrowania		
Adres podmiotu		
Nr telefonu	
	
Adres mailowy	

Oświadczam(my), że formularz zgłoszeniowy jest podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu zgłaszającego kandydata;

.............................................		........................................
	(pieczęć organizacji)		(miejscowość, data)
	........................................	.........................................
(podpis osoby lub osób uprawnionych)

DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DOŁĄCZA SIĘ NASTĘPUJĄCE ZAŁĄCZNIKI:
1)	2 rekomendacje dla Kandydata pochodzące od podmiotów uprawnionych (w przypadku składania kserokopii rekomendacji, podmiot zgłaszający musi potwierdzić je za zgodność 
z oryginałem); 
2)	Jeżeli podmiot zgłaszający Kandydata nie jest wpisany do KRS, należy przedłożyć aktualny  dokument stanowiący o podstawie działalności tego podmiotu, potwierdzający status prawny 
i umocowanie osób go reprezentujących: 
a)	w przypadku kościelnych osób prawnych – aktualne zaświadczenie o osobowości prawnej parafii/zakonu oraz aktualne upoważnienie dla proboszcza/przeora 
o reprezentowaniu parafii/zakonu i zaciąganiu zobowiązań finansowych;
b)	w przypadku pozostałych podmiotów – inny dokument właściwy dla podmiotu zgłaszającego kandydata. 

2.	Oświadczenia Zgłaszającego lub osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Zgłaszającego.

1.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia o naborze do bazy kandydatów na członków Komisji Konkursowych – reprezentujących organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – do opiniowania ofert składanych w otwartych konkursach ofert na realizację zadań publicznych Województwa Małopolskiego, w tym z klauzulą informacyjną z art. 14 RODO (załącznik nr 4 do Ogłoszenia), oraz akceptuję jego warunki.
2.	Oświadczam, że przekazałem/łam Kandydatowi klauzulę informacyjną, stanowiącą  załącznik nr 7 do Ogłoszenia, a także – jeżeli została podana osoba uprawniona do reprezentowania podmiotu zgłaszającego, udzielającego rekomendacji - przekazałem/łam tej osobie klauzulę informacyjną stanowiącą załącznik nr 5 i 6 do Regulaminu.   

……………………………………
Data i czytelny 
podpis  Zgłaszającego
lub osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Zgłaszającego

C. Wypełnia Urząd Marszałkowski	

Ocena formalna:
1)	Kandydat jest uprawniony do kandydowania					TAK/NIE
2)	kandydat został zgłoszony przez podmiot uprawniony				TAK/NIE
3)	formularz zgłoszeniowy został  złożony w terminie					TAK/NIE
4)	wypełnione zostały wszystkie pola formularza			 		TAK/NIE
5)	2 rekomendacje dla kandydata pochodzące od podmiotów uprawnionych	załączono			
		TAK/NIE

      …………………………       …………………………………      ………………………………..
           (data, miejscowość)                              (sprawdził)                                   (zatwierdził)